Quem convive com uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) sabe que o tratamento não é apenas importante: muitas vezes ele é essencial para o desenvolvimento da criança, para sua autonomia e para sua qualidade de vida.

E entre os métodos mais recomendados atualmente está a Terapia ABA (Applied Behavior Analysis – Análise do Comportamento Aplicada), considerada uma das abordagens mais eficazes no acompanhamento de pessoas com autismo.

O problema é que, apesar da necessidade, muitas famílias acabam enfrentando um obstáculo enorme: a negativa do plano de saúde.

Mas afinal… o plano pode negar? Pode limitar sessões? Pode impor quantidade máxima por ano? Vamos esclarecer tudo isso de forma simples.

O que é a Terapia ABA?

A ABA não é apenas uma “sessão isolada”, nem um único tipo de atendimento. Na prática, ela é uma metodologia terapêutica estruturada, baseada em ciência e aplicada para desenvolver habilidades importantes como:

• comunicação;
• interação social;
• comportamento;
• autonomia;
• aprendizagem.

Por isso, é muito comum que o tratamento envolva uma equipe completa, com atuação multidisciplinar, incluindo:

• psicólogo;
• fonoaudiólogo;
• terapeuta ocupacional;
• psicopedagogo;
• entre outros profissionais.

Em alguns casos, o tratamento pode incluir também terapias complementares, como musicoterapia, equoterapia e integração sensorial, desde que indicadas por profissional habilitado.

Diferente de terapias pontuais, a ABA costuma ser aplicada de forma contínua e progressiva. Por isso, é comum que a criança realize 20, 30 e até 40 horas semanais. Ou seja, trata-se de um tratamento sério, prolongado e que exige consistência. E isso naturalmente gera um impacto financeiro gigantesco.

Infelizmente, os custos podem facilmente ultrapassar valores como R$ 20.000 a R$ 30.000 por mês, dependendo da carga horária e da quantidade de profissionais envolvidos. E é aí que entra o grande dilema: muitas famílias simplesmente não conseguem arcar com esse valor sozinhas. Por isso, quem possui plano de saúde tem todo o direito de buscar a cobertura do tratamento.

Mas, o plano de saúde deve cobrir a Terapia ABA ?

De forma direta: na maioria dos casos, SIM.

O entendimento que vem se consolidando no Judiciário é que, havendo prescrição médica, o plano de saúde deve garantir o tratamento adequado ao paciente com TEA.

Isso significa que o plano não pode simplesmente negar o método ABA apenas porque não querer custear, porque considera caro, ou porque afirma que “não está no rol da ANS”.

O que importa é atender a esses 3 requisitos:
1) o tratamento foi indicado por médico especialista?
2) há necessidade comprovada?
3) há laudo e relatório justificando?

Se sim, a negativa costuma ser considerada abusiva.

O plano de saúde pode limitar o número de sessões ?

Esse é um dos abusos mais comuns. Muitos planos autorizam algumas sessões e depois dizem frases como: “Seu plano só cobre 12 sessões por ano”, “O contrato prevê limite de terapia”, “Esse tipo de tratamento é experimental”, “Só cobrimos até X horas semanais”.

Mas, quando se trata de TEA, os tribunais têm entendido que não pode haver limitação injustificada, principalmente quando o tratamento precisa ser contínuo.

Ou seja: se o médico indica 20 horas semanais, a tendência judicial é reconhecer que essas 20 horas devem ser garantidas.

A lógica é simples: o plano não pode substituir a decisão médica por uma decisão administrativa.

O plano pode alegar que o plano é “básico”?

Não. Outro argumento muito usado é dizer que o beneficiário contratou um plano “mais simples” e, por isso, não teria direito a terapias intensivas.

Mas, na prática, se o plano cobre a doença (TEA) e cobre terapias relacionadas, ele deve garantir o tratamento necessário, sem restrições abusivas.

Em outras palavras: o plano pode até ser básico, mas o direito à saúde não pode ser básico.

O que fazer se o plano de saúde negar a Terapia ABA?

Se você recebeu uma negativa, o primeiro passo é agir de forma estratégica. Muitas famílias perdem tempo tentando resolver apenas por telefone, sem registrar nada formalmente.

O ideal é seguir esse caminho:

1. Peça a negativa por escrito
Solicite que o plano forneça um documento ou e-mail informando o motivo da recusa.

2. Guarde o laudo médico e relatórios
Tenha em mãos a prescrição detalhada, com indicação do método ABA, carga horária e terapias necessárias.

3. Junte documentos e comprovantes
Guarde carteirinha do plano, contrato (se tiver), protocolos de atendimento, prints e e-mails.

4. Procure orientação jurídica
Em muitos casos, a solução mais rápida ocorre por meio de uma ação judicial com pedido de liminar.

É possível entrar com ação judicial? E dá para conseguir rápido?

Sim.

A Justiça tem reconhecido, em muitos casos, que a Terapia ABA deve ser custeada integralmente pelo plano quando existe indicação médica.

Inclusive, existem decisões recentes determinando que o plano:

– custeie o tratamento ABA;
– autorize atendimento multidisciplinar (fono, TO, psicoterapia etc.);
– sem limitar número de sessões; e,
– conforme prescrição médica.

Em muitos processos, o juiz concede uma liminar, ou seja, uma decisão rápida para garantir o tratamento antes mesmo do fim da ação.

Isso é especialmente importante, porque o tempo, no autismo, faz diferença real no desenvolvimento.